|
סגור דף זה חזרה למונחים חזרה
לעמוד הבית
מוקדש לבר |
ITP
Immune
Thrombocytopenic Purpura
כללי:
טרומבוציטים הם שברי תאים
המשתחררים מתאי ענק יוצרי טרומבוציטים במח העצם, תאים הנקראים מגהקריוציטים. הטרומבוציטים (טסיות דם)
אינם תאים שלמים ואין בהם גרעין, אך הם עשירים בחומרים כימיים ואנזימים, אגורים בגרנולות מיוחדות, שיש להם תפקיד חשוב ומשמעותי במערכת קרישת
הדם. בממברנה של הטסיות יש חלבונים חשובים המאפשרים
קשירה של הטסיות זו לזו בנוכחות חלבונים הנמצאים בפלסמה וכך נוצר "פקק"
לסתימה ראשונית של דליפה מכלי דם פגוע. בהמשך התהליך, הטסיות משחררות חומרים שונים
המסייעים בהפעלת מערכת קרישת הדם והן גם מהוות "משטח עבודה" שעל פניו
מתרחשות ריאקציות חשובות של תהליך הקרישה. סופו של תהליך זה מביא ליצירת קריש דם
שמביא לעצירת הדימום.
מספר הטסיות התקין הוא בין
130,000 – 150,000 ובין 400,000 – 450,000. כאשר מספר הטסיות יורד מתחת ל- 50,000
עלולים להופיע בעור סימני דמם (נקודות אדומות בגודל ראש סיכה = פורפורה, או שטפי
דם תת עוריים = אכימוזות) וכאשר מספר הטסיות יורד מתחת
ל- 5000 – 20,000 עלולים להופיע דימומים מהחניכיים, אף, דרכי העיכול ודרכי השתן
וגם דימומים פנימיים ותוך גולגולתיים.
ITP היא מחלה שבה יש ירידה ניכרת
במספר הטסיות (טרומבוציטים) בדם ההיקפי, דבר העלול להביא לדימומים - פורפורה (דימומים
עוריים נקודתיים) או לשטפי דם בעור ובריריות.
הסיבה
לטרומבוציטופניה היא קשירת נוגדנים על פני הטסיות,
נוגדנים המכוונים נגד חלבונים (אנטיגנים) בממברנת
הטרומבוציטים. הטרומבוציטים המכוסים בנוגדן מוצאים מהדם ע"י הטחול כחלק
מתפקידו התקין של הטחול בסינון הדם. קצב הייצור של טסיות חדשות במח העצם המנסה
לפצות על הירידה במספר הטסיות ושחרורן למחזור הדם אינו מספיק כדי לפצות על קצב
איבוד הטסיות.
יש
שתי צורות של ITP – הצורה החריפה (acute ITP) או ITP של ילדים, השכיחה בעיקר בילדים ואשר מִשְכָהּ
הוא פחות מ- 6 חודשים, והצורה הכרונית (chronic
ITP),
ITP של מבוגרים. שכיחות התופעה היא כ- 100 מקרים
לכל מליון נפש וכמחצית המקרים מתרחשים בילדים. ITP יכולה להיות ראשונית או משנית למחלות אחרות.
ITP היא אבחנה שנקבעת לאור המהלך הקליני ולאחר שלילת
סיבות אפשריות אחרות לטרומבוציטופניה, ואין לה אבחנה
"פוזיטיבית", כלומר, אין תבחין מעבדה ספציפי לאבחון ITP.
סיבות
אפשריות אחרות לטרומבוציטופניה הן – תגובה לתרופות
שונות, מחלות אוטואימוניות (לופוס – SLE, תסמונת APLA ואחרות), מחלות המטולוגיות (לאוקמיה, MDS, פגיעה במח העצם ע"י
גרורות, אנמיה אפלסטית), היפרספלניזם
(טחול מוגדל מסיבה אחרת האוגר את הטסיות או מפרק אותן). סיבה אפשרית אחרת לטרומבוציטופניה – מדומה ולא אמיתית, ושאינה כרוכה בדימומים –
היא PTCP או Pseudo-Thrombocytopenia.
ככלל,
ITP אינה מחלה תורשתית. אמנם תוארו מקרים משפחתיים
- בתאומים זהים ובבני משפחה קרובים – אבל בד"כ אין תורשתיות במחלה זו.
ITP
של ילדים שונה מאוד מ-ITP של
מבוגרים. הגיל הממוצע להופעתה בילדים הוא 5 שנים. מדובר בילדים בריאים – בחלוקה
שווה בין בנים ובנות - אשר מופיעים אצלם באופן פתאומי כתמים כחולים או נקודות
אדומות בעור, בד"כ מספר ימים עד שבועות לאחר מחלה זיהומית, וכ- 70%-80 מהילדים מחלימים תוך 6 חודשים. לעומת זאת, ITP
של מבוגרים הינו בד"כ כרוני, תחילת המחלה אצלם אינה כה דרמטית כמו אצל ילדים
ומספר הנשים החולות כפול ממספר הגברים החולים. לעתים קרובות הגילוי אצל מבוגרים
הינו מקרי ובחלק מהמקרים מספר הטסיות נמוך מאוד בעת הגילוי.
הסיבה
להיווצרות ITP היא נוגדנים עצמיים נגד חלבונים שונים (גליקופרוטאינים), אחד או יותר, הנמצאים בממברנה
של הטסיות. הטרומבוציטים המכוסים נוגדנים נלכדים ע"י תאים בטחול שתפקידם
לנקות את הדם מגורמים זרים ונהרסים בתוכו. הסיבה להיווצרות הנוגדנים לא תמיד
ברורה. יתכן שוירוסים שונים משרים את יצירתם ויתכן שתחילת התהליך קשורה בספיחה לממברנת הטסיות של נוגדנים לא ספציפיים כנגד מרכיבים חלבוניים
של הוירוס ורק בהמשך, לאחר איסוף הטסיות הללו בטחול,
ולאחר פירוקן ועיבודן ע"י תאי מערכת החיסון, מתחיל ייצור של נוגדנים עצמיים
ספציפיים נגד הטסיות. גם תהליך זה מתרחש בעיקר בטחול.
בתגובה
להרס הטסיות ולירידה במספרן בדם, מח העצם מגיב בייצור מוגבר של טסיות, אך הללו גם
מתכסות במהרה בנוגדנים ומסולקות מזרם הדם ע"י הטחול, וכך בהדרגה יורד מספר
הטסיות ומופיעה טרומבוציטופניה.
האבחנה
של ITP מחייבת כמובן קבלת מידע רפואי מלא (אנמנזה),
בדיקה גופנית, ביצוע ספירת דם והסתכלות במשטח דם (לבדיקת מספר הטסיות ושלילת מחלות
המטולוגיות אחרות) ושלילת מחלות אחרות העלולות לגרום לטרומבוציטופניה.
לעתים נלקחת גם דגימת מח עצם על מנת לוודא שאין במח העצם מחלה אחרת או חסר בתאים
יוצרי טרומבוציטים. בילדים שאצלם האבחנה ברורה אין חובה לבצע בדיקה זו.
הטיפול
ב- ITP תלוי בחומרת הטרומבוציטופניה
ובביטויי הדמם – אם יש. טרומבוציטופניה ברמה של יתר מ-
20,000 אינה כרוכה בד"כ בסכנה לדימומים משמעותיים ולכן לא בהכרח יש לטפל
בחולים עם רמת טרומבוציטים מעל 20,000 ואין צורך באשפוזם. אם יש דימומים מהריריות
או מכל מקור אחר או אם מספר הטסיות נמוך מ- 10,000 יש צורך לטפל. יש המתחילים
טיפול כבר ברמה של 20,000 ויש הממתינים עם הטיפול בהתאם למצב הקליני. כל חולה עם
דימום אקטיבי דורש אשפוז.
(ההתייחסות
כאן היא לטיפול במקרים השכיחים ולא למקרים שחס וחלילה יש בהם דימום משמעותי –
פנימי או תוך גולגולתי. מקרים אלה מחייבים התייחסות שונה, דחופה ובמסגרת אישפוזית).
הטיפול
הראשוני ה"מסורתי" הוא סטרואידים, בד"כ פרדניזון
(בילדים - במינון של 1-2-4 מ"ג לק"ג בתחילה וירידה הדרגתית בהמשך,
במבוגרים – מינון של 1-2 מ"ג לק"ג וירידה בהמשך).
בילדים,
בגלל האופי החולף של המחלה ברוב המקרים ובגלל החשש מתופעות לואי
של הסטרואידים אם נלקחים זמן ממושך, יש המתחילים בטיפול באימונוגלובולינים
תוך ורידיים (IVIG). תופעות הלואי של
טיפול זה בילדים בד"כ חולפות ותלויות במידה רבה בקצב העירוי. הן כוללות כאב
ראש, בחילה, חום. לעתים רחוקות יש תופעות אלרגיות המונעות מתן תרופה זו או שמתפתחת
תגובה מנינגיאלית לא זיהומית. כוונת הטיפול במקרים אלה
היא להחזיק את מספר הטרומבוציטים מעל המספר הקריטי שמתחתיו יש סיכון, תוך המתנה
להחלמה הספונטנית הצפויה. טיפול זמני אחר שאינו סטרואידים הוא אנטי-D
(D הוא חלבון ממשפחת Rh, חלבון המצוי בכדוריות האדומות אצל רוב בני האדם) ועירוי הנוגדנים
חוסם את תהליך הרס הטרומבוציטים ע"י הטחול. טיפול זה כרוך בירידה קלה ברמת
ההמוגלובין בגלל הרס של כדוריות דם ע"י הנוגדן. לעתים קרובות קורס טיפולי אחד
מספיק כדי לעבור את התקופה המסוכנת עד להחלמה.
כאמור,
בילדים, ברוב המקרים מתרחשת החלמה עצמונית תוך 6 חודשים, וברוב המקרים תוך
חודשיים, ואין צורך בטיפול נוסף. בחלק מהמקרים יכולה להיות בעתיד חזרה שלITP אקוטי, בעקבות מחלה
זיהומית, וההתייחסות למאורע החדש זהה להתייחסות במאורע הראשון.
בחלק
קטן מהילדים ה- ITP אינו נעלם והופך ל- ITP
כרוני.
במבוגרים,
הטיפול הראשוני הוא פרדניזון. ברוב המקרים יש תגובה
מהירה לטיפול ותוך ימים ספורים עד 3 שבועות יש עליה ניכרת במספר הטרומבוציטים,
ולאחר מכן אפשר להתחיל בירידה איטית במינון תוך בקורת של מספר הטסיות. בחלק
מהחולים, במקביל לירידת מינון הפרדניזון תתרחש גם ירידה
במספר הטרומבוציטים ויתכן שיהיה צורך לחזור למינון גבוה יותר של פרדניזון או לעבור לטיפול תחליפי. אין כללים ברורים באשר למשך
הטיפול הנדרש וחשוב לדעת שבחלק מהחולים הטיפול בפרדניזון
לא יביא לריפוי. בגלל תופעות הלואי של הסטרואידים יש
לנקוט באמצעי זהירות אצל מבוגרים הסובלים מסכרת, יתר לחץ דם או מחלות לב.
אם
אין תגובה לפרדניזון, מטפלים ב- IVIG
או באנטי-D. טיפולים אלה אינם מרפאים את המחלה אלא מביאים
לתגובה זמנית. לעתים יש צורך לחזור על הטיפול לאחר מספר שבועות או חודשים בגלל
ירידה חוזרת של מספר הטרומבוציטים לאחר חלוף השפעת הטיפול.
במקרים
הכרוניים שאינם מגיבים לטיפול בצורה נאותה יש לעתים צורך בהוצאת הטחול. קרוב לודאי
שיש צורך בכריתת הטחול.
כריתת
הטחול מטרתה היא הפסקת הרס הטסיות ע"י הטחול (דבר שאינו מתקן את הבעיה
הבסיסית) וייתכן שגם בכך ייפסק ייצור הנוגדנים או יוקטן במידה משמעותית.
ההחלטה
לגבי כריתת טחול תלויה בקיום תופעות דמם ובחומרתן ובכמות הפרדניזון
הנדרשת להחזקת מספר הטרומבוציטים מעל סף סביר. אם יש צורך ביותר מ- 10-20 מ"ג
של פרדניזון ליום כדי לשמור על מספר סביר של
טרומבוציטים (מעל 20,000-30,000) או אם יש דימומים, יש מקום לשקול פרוצדורה זו.
חשוב להדגיש שמספר הטרומבוציטים כשלעצמו אינו אינדיקציה לכריתת טחול. יש מבוגרים
רבים שללא טיפול כלשהו אינם סובלים מכל תופעות דמם למרות ערכים נמוכים של
טרומבוציטים, אפילו מתחת 20,000, והשיקול העיקרי הוא הקליני – האם יש דימומים או
לא, האם יש תגובה לטיפול ומה משמעות הטיפול על בריאות החולה. עבודות שפורסמו בשנים
האחרונות הראו שלעתים יכולה להתרחש רמיסיה או החלמה לאחר מספר שנים שבהם נשמר
החולה בעזרת אנטי-D או טיפול אחר "נסבל".
כריתת
הטחול יכולה להתבצע במקרים רבים דרך לפרוסקופ בלי צורך בפתיחת בטן. בכ- 70%
מהחולים כריתת הטחול פותרת את הבעיה. ביתר המקרים המחלה חוזרת לאחר זמו או שאין כלל תגובה להוצאת הטחול. אין כל דרך לדעת מראש מי
יחלים לאחר כריתת הטחול ומי יחזור לסורו. חשוב לדעת שאצל חלק קטן מהאוכלוסיה יש טחולון נוסף – דבר
שעלול להכשיל את הטיפול כי הטחולון ימשיך בהרס
הטרומבוציטים. יש לוודא לפני הניתוח (בעזרת מיפוי טחול) ובמהלך הניתוח אין כל טחול
נוסף אצל המטופל ואם יש טחול נוסף – יש כמובן להוציאו במהלך הניתוח. במקרים נדירים
עלול להתפתח טחול חדש אחרי הניתוח (או שלא זוהה קודם לכן או שהתפתח מתאי טחול
ש"נשרו" לבטן במהלך הניתוח) ולגרום להופעת המחלה מחדש. ניתן לזהות מצב
זה בהסתכלות על משטח דם היקפי. לאחר כריתת טחול מוצאים בכדוריות האדומות גופיפים
קטנים הנקראים Howell-Jolly bodies ואם לא רואים אותם במשטח יש
קרוב לודאי טחול חדש פעיל. מיפוי טחול יוכיח את הימצאותו.
בילדים,
כריתת הטחול היא דבר בעייתי בגלל חשיבות הטחול בייצור נוגדנים נגד חיידקים בעלי
קופסית. חיידקים אלה – מנינגוקוקים, פנאומוקוקים – עלולים לגרום למחלה קשה ואף לתמותה ולכן אין
מבצעים ניתוח זה בילדים בכל מצב שבו יש דרך אחרת להתמודד עם המחלה ודוחים אותו
לגיל מאוחר ככל שאפשר.
גם
במבוגרים, לפני כריתת הטחול, מחסנים את החולים נגד חיידקים אלה וחוזרים אח"כ
על החיסון כל 5 שנים.
בחלק
מהחולים, גם לאחר כריתת הטחול, חוזרת הטרומבוציטופניה
בצורה משמעותית ועם תופעות דמם ובחולים אלה יש צורך לחזור לפרדניזון
(שלא תמיד עוזר) או לטיפולים הראשוניים האחרים, או לנסות טיפולי "קו
שני". טיפולים אלה כוללים דנזול, אימורן, וינקריסטין, וינבלסטין, ציקלופוספמיד או ציקלוספורין, במינונים שונים ובקומבינציות שונות, אך השפעתם
לא תמיד יעילה ולא מביאה ברוב המקרים לריפוי. טיפולים נסיוניים
כוללים מתן נוגדנים נגד לימפוציטים, rituximab או mabthera, אבל עדיין מוקדם
להעריך את יעילותם והשפעתם לטווח ארוך. הדבר נוסה במספר קבוצות של חולי ITP שלא
הגיבו לכל טיפול שניתן להם ונצפו תגובות מעודדות בכ- 50% מהמטופלים ללא תופעות לואי משמעותיות מיידיות. טיפול נסיוני
זה ניתן כעת במסגרת ניסויים קליניים, כולל בילדים.
בעת האחרונה נוספו 2 תכשירים חדשים הפועלים להגברת ייצור מספר הטרומבוציטים - תרומבופוייטיים - ובעזרתם ניתן לשמור על מספר טרומבוציטים
תקין למרות קיום הנוגדנים והמשך ההרס של הטרומבוציטים בשל אותם נוגדנים. המחקר
בנושא זה נמשך ונצבר נסיון באשר ליעילות תרופות חדשות
אלה בטווח הארוך. תרופות אלה - אלטרומבופג ורומיפלוסטים - נמצאות בסל הבריאות בהתוויות מוגדרות.
|
|
